Municipalidad de Lurigancho Chosica

 

 

 


"Año Internacional de la Quinua" Lima, 19 de Mayo de 2013

SOLICITUD PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

(Original y 2 copias)
No. de Expediente
Fecha de recepción
Nro. Recibo de Pago

I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA

 (Marcar con una "X")
1. Licencia de Funcionamiento Indeterminada 2. Licencia de Funcionamiento Indeterminada + Autorización de Anuncio (adosado a fachada) y/o toldo
3. Licencia de Funcionamiento Temporal 4. Licencia de Funcionamiento Temporal + Autorización de Anuncio (adosado a fachada) y/o toldo

II. DATOS DEL SOLICITANTE

 
3. Apellidos y Nombres o Razón Social

                                         
4. Nro. de DNI o C.E. 5. Correo electrónico/e-mail 6. Nro. Teléfono 7. RUC

         
8. Av./Jr./Ca./Pje. 9. Nro. Int. Mz. Lt.

       
10. Urb. AA.HH, Otros 11. Distrito 12. Provincia 13. Departamento

III. REPRESENTANTE LEGAL

 (Completar solo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
                     
14. Apellidos y Nombres 15. Nro. de DNI o C.E. 16. Nro. Partida P. (SUNARP) 17. Nro. Teléfono

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

 
   
18. Nombre Comercial 19. Giro o Actividad

           
20. Av./Jr./Ca./Pje. 21. Nro. Int. Mz. Lt. 22. Urb. AA.HH., Otros

Comercio Industria Servicio
23. Sector económico
 
24. Area de local
 
25. Nro. de Estacionamientos

V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

 
26. Croquis de Ubicación

 

Pegar aqui imagen de croquis

27 VI. ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERÍSRICAS DEL TOLDO

El establecimiento contará con un anuncio adosado a fachada del tipo panel simple:
Colores 28. Medidas: Largo Alto
Gráfico: ----------------------------
Leyenda::  

Características del Tolda:
Ancho Largo Altura
Color

 

29 ORDEN DE PAGO ÚNICO

El administrado solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por:

Licencia de Funcionamiento Indeterminada

Licencia de Funcionamiento Temporal

Lic. Func Indeterminada + Anuncio adosado fachado y/o toldo

Lic. Func Temporal + Anuncio adosado fachado y/o toldo

 

30 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

  • Los Datos consignado anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz.
  • Tengo conocimiento que la presente declaracion y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no repondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, REVOCÁNDOSE AUTOMÁTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consevuencia de esta solicitud.
  • Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipales competentes.
  • De conformidad con el Art. 42º de la Ley Nº 27444, todas las declaraciones juradas, los documentos sucedáneos presentados y la información incluida en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realización de precedimientos administrativos, se presuman verificados por quien hace uso de ellos, asi como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.
    • ------------------------------------------------------
    Firma del solicitante, representante legal o apoderado
    DNI/C.E.